Анестезия при родах: современные рекомендации

Роды — один из самых ярких событий в жизни женщины, хоть и сопряжены с болью. У кого-то болевой порог высокий — в таких случаях роженица легко переносит рождение малыша. Что делать женщинам с низким болевым порогом? Согласно клиническим рекомендациям, роженицы имеют право на анестезию во время родов. Методы обезболивания бывают разные. Какой из них выбрать, плюсы и минусы эпидуральной анестезии при родах, и как избежать негативных последствий — об этом поговорим в статье.

Виды анестезии при родах

Применяются следующие методы анестезии при родах:

• медикаментозные (наркотические, ненаркотические, ингаляционные);
• немедикаментозное обезболивание родов немедикаментозные (альтернативные);
• нейроаксиальные — спинальная, эпидуральная, комбинированная.

Общий наркоз

Общая анестезия при естественных родах — эндотрахеальный или масочный, не применяется, так как приводит к расслаблению мускулатуры всего организма, отсутствию сознания. Она показана при операции кесарева сечения, хотя в последнее время стараются прибегать к ней редко, обычно обходятся другими видами обезболивания.

Когда планируют операцию, и возникает необходимость в общем наркозе, сначала врач-анестезиолог консультирует пациентку, исключает противопоказания для применения препаратов, факторы риска. Например, при кесаревом сечении по поводу преэклампсии и эклампсии общая анестезия повышает риск отека гортани у женщины, критических состояний у новорожденного требующего реанимационных мероприятий.

Если противопоказания исключены, приступают к первому этапу — премедикации. Она нужна для снятия эмоционального напряжения, профилактики нейровегетативных реакций, уменьшение слюноотделения, усиления действия наркотических веществ. Применяют комплекс фармакологических препаратов: подготовка начинается накануне операции путем назначения снотворных или седативных средства. Непосредственно перед операцией вводится анальгетик, а также атропин или другой аналогичный препарат для предупреждения урежения сердечного ритма, снижения артериального давления, нарушения сердечных сокращений.

После того, как женщина засыпает, устанавливают интубационную трубку и подключают ее к аппарату ИВЛ — искусственной вентиляции легких, через который поступает анестетик. Аппарат при этом «дышит» за человека, а препарат поступает непосредственно в легкие.

К концу операции дозировка лекарства уменьшается. Когда пациента начинает дышать самостоятельно, трубку извлекают. С ребенком мама встретится через некоторое время, когда окончательно придет в себя.

Внутривенный наркоз

Применяется при небольших операциях, например, когда нужно наложить швы при разрывах в области промежности, выполнить разрез для предотвращения разрывов во время прохождения головки или отделить плаценту вручную.

Внутривенно для анестезии во время родов вводят ненаркотические или наркотические лекарства. Они нормализуют неправильные сокращения матки, оказывают седативный эффект и снижают выделение адреналина, тем самым повышают болевой порог. Вместе со спазмолитиками ускоряют раскрытие шейки матки и укорачивают этот период.

Спинальная и эпидуральная анестезия при родах

Эти виды анестезии при родах похожи друг на друга, но есть некоторые отличия:

1. Место введения. При спинальной анестезии при родах препарат вводят между 2-м и 3-м спинным позвонком, а при эпидуралке врач может сделать прокол в любой части позвоночника;
2. Глубина введения. Эпидуральная анестезия при родах подразумевает введение препарата в эпидуральное пространство. При спинальной его вводят глубже — в субарахноидальное пространство. Из-за этого действие сильнее, и есть некоторые ограничения;
3. Продолжительность анестезии в спину при родах длительная, а сам препарат вводится однократно. Игла после введение лекарства удаляется. При эпидуралке устанавливается катетер, средство вводят длительно;
4. Время начала действия. При эпидуральной обезболивание наступает спустя 20 — 30 минут, спинномозговой — сразу.

Эпидуральная и спинальная анестезия при родах более предпочтительны, даже при кесаревом сечении, потому что отсутствуют нежелательные последствия для мамы и малыша. При этом роженица остается в сознании, слышит и видит всё, что происходит вокруг. Чувствительность ниже места укола исчезает, благодаря чему врачи могут провести операцию кесарева сечения или снизить болезненность схваток при естественных родах.

Местная анестезия в родах

Блокада полового нерва — введение местного анестетика через промежность или через влагалище в место, где проходит половой нерв. Как правило, применяется только по строгим показаниям, когда другие методы противопоказаны. Например, при наложении акушерских щипцов или вакуум-экстракции, когда нужно обезболить только область промежности, не затрагивая матку.

Парацервикальная анестезия — показана для обезболивания в периоде раскрытия шейки матки. Врач вводит местный анестетик в область вокруг шейки матки. Но в целом этот метод в настоящее время не применяется вследствие большого количества осложнений.

Показания к анестезии при родах

Первое показание — низкий болевой порог у женщины и ее желание облегчить своё состояние. Причиной боли является раздражение нервных рецепторов во время раскрытия шейки матки, схваток, растяжением сосудов и связок, продвижения плода по родовому каналу. Каких-либо медицинских проблем нет. В таких случаях, при отсутствии противопоказаний, и после оценки боли по специальной шкале, врач подберет оптимальный вид анестезия при родах.

Адекватное обезболивание гарантирует психологический комфорт, устраняет стресс, предотвращают депрессию в будущем. К тому же, сильная боль во время родов стимулирует выработку гормонов, которые могут спровоцировать гемодинамические, дыхательные нарушения. Эти изменения могут снизить активность схваток, привести к нарушению фетоплацентарного кровотока и гипоксии у плода.

Вторая ситуация — медицинские показания. К ним относятся осложнения у пациентки, когда нужно предотвратить негативные последствия, срочно спасать жизнь мамы и ребенка. Таким образом, показаниями для проведения эпидуральной анальгезии являются:

• артериальная гипертензия;
• преэклампсия и эклампсия;
• сопутствующая патология — сердца, органов дыхания, почек, внутричерепное давление, миопия высокой степени;
• гибель плода;
• преждевременные роды;
• крупный плод;
• венозный или артериальный тромбоз;
• возраст роженицы младше 18 лет;
• кесарево сечение;
• аномалии сокращений матки.

Выбор метода обезболивания

При выборе метода анестезии при родах опираются на то, каким способом будут проходить роды, учитывают факторы риска, общее состояние женщины и плода. При естественных родах анестезия чаще эпидуральная, если нет медицинских показаний для применения других видов. Когда женщина готовится к кесареву сечению, врач-анестезиолог в зависимости ситуации, наличия или отсутствия гипоксии у плода, пожеланий пациентки выбирает общий или эпидуральный наркоз.

Когда ситуация экстренная — мнение женщины не имеет значения. Врачи приступают к спасению ее жизни, жизни ребенка сразу после поступления в родильное отделение и оценки опасности. Медлить в этом случае нельзя.

Согласно рекомендациям Американского Общества Анестезиологов, из всех методов, используемых в акушерстве и гинекологии, нейроаксиальные методы (эпидуральная, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная) являются самыми гибкими, эффективными, с наименьшим количеством негативных последствий.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к анестезии во время родов:

• отсутствие условий для процедуры и достаточных компетенций медицинского персонала;
• отказ роженицы;
• нарушение свертываемости крови, в том числе вызванное лечением антикоагулянтами;;
• риск кровотечения;
• тяжелое состояние, вызванное сепсисом,
• сыпь, гнойное поражение на месте инъекции;
• внутричерепное давление;
• печеночная недостаточность;
• патология сердечно-сосудистой системы, в том числе АВ-блокада, коарктация аорты, стеноз аортального клапана;
• нарушение состояния плода — урежение сердечного ритма, выпадение пуповины;
• непереносимость лекарств.

Относительные противопоказания — те, при которых необходимо тщательное обследование, стабилизация состояния для исключения ухудшения ситуации или дополнительная консультация узких специалистов:

• нестабильное психологическое состояние;
• психические расстройства;
• перенесенные травмы позвоночника, его деформация;
• пороки развития плода;
• вероятность расширения объема операции;
• демиелинизирующие заболевания нервной системы, периферическая нейропатия;
• татуировка в месте пункции.

Влияет ли анестезия на плод

При спинальной анестезии во время родов при точном соблюдении техники, своевременном исключении противопоказаний последствий не бывает. Анестетики действуют только местно, в кровь матери они попадают только в небольшом количестве, этот объем не проходит через плацентарный барьер.

Когда применяется общий наркоз, женщина выключается полностью, психологическая нагрузка исключена. Поэтому с одной стороны этот метод анестезии при родах предпочтительнее. Но с другой стороны — более выражено влияние на плод. Чем дольше длится операция, тем больше препарата попадает в организм плода, преодолевая плацентарный барьер, тем более выражены побочные эффекты: угнетение сознания, сердечной деятельности и дыхания.

Новорожденный будет вялым. Возможны нарушения дыхания и сердечной деятельности, отказ от груди. Если используется кетамин для внутривенного наркоза, он наоборот, обладают стимулирующим действием, в отличие от остальных: на сердечную деятельность, дыхательную систему. Постепенно концентрация лекарства заканчивается, состояние малыша нормализуется.

Негативное действие есть и на маму: раскрытие шейки матки замедляется, из-за чего общая продолжительность родов удлиняется. Врачи подбирают дозу анестетика индивидуально, чтобы не допустить передозировки, угнетения сократительной деятельности. В таких случаях понадобится дополнительная стимуляция, а иногда операция кесарева сечения.

Нередки головные боли, головокружение. При эпидуральной и спинальной анестезии падает артериальное давление.

Обезболивание после родов

При естественных родах необходимости в анестезии нет. Но она может возникнуть, когда женщине проводят рассечение промежности для облегчения рождения головки плода — эпизиотомию. В первые несколько суток также могут понадобиться обезболивающие средства.

Послеродовая анестезия также необходима, когда женщине проводят кесарево сечение, чтобы уменьшить болевые ощущения.

Средства, сроки, схемы применения лекарств определяет врач, исходя из конкретной ситуации. Женщине не следует самостоятельно подбирать средство, чтобы купировать боли. Нужно знать состав лечебных средств, противопоказания к ним, чтобы избежать негативного влияния на новорожденного. Если показан прием сильнодействующих средств, врач может порекомендовать приостановить грудное вскармливание, пока состояние не нормализуется.

Немедикаментозные способы обезболивания

В первую очередь необходимо применить наиболее физиологичные и безопасные способы. Если эффекта нет — показана медикаментозная анестезия во время родов.

Немедикаментозное обезболивание родов возможно несколькими методами:

1. Массаж крестцовой зоны самостоятельно или попросить партнера. Во время схваток поможет облегчить состояние, уменьшить спазмы. Также можно поглаживать живот по бокам круговыми движениями, шею, поясницу;
2. Дыхательные упражнения — глубокие вдохи, плавные выдохи приводят к повышению серотонина — гормона радости. Методика благоприятно влияет на нервную систему, психологическое состояние, обладает эффектом обезболивания. Кроме того, предупреждает гипоксию плода. Техника такая: сначала сделайте глубокий медленный вдох через нос, а выдох через рот, при этом вдох совпадает с началом схваток. Когда схватки учащаются, рекомендуется вдыхать через рот, но к концу каждой схватки возвращайтесь к вдоху через нос, выдоху через рот;
3. Позы при правильном применении облегчают боли. Каждой женщине подходят определенные позы. Например, сидя на корточках, стоя на коленях, стоя на четвереньках с приподнятым тазом, стоя на ногах возле кровати, опираясь об ее спинку, сидя и раскачиваясь на фитболе (гимнастическом мяче). Согласно исследованиям, двигательная активность роженицы, ее вертикальное положение уменьшают продолжительность родов, снижают риск кесарева сечение;
4. Водные процедуры — еще один эффективный способ естественной анестезии во время родов, благодаря общему расслаблению и снятию спазма мышц. Рекомендуется теплый душ, но не горячий или прохладный — от них эффект будет обратный. Если схватки начались дома, и вы решили постоять под душем, следите за своим состоянием и не пропустите момент отхождения околоплодных вод;
5. Психологическая составляющая — заключается в исключение стресса, психологической подготовке. Ее проводят в женской консультации или на специальных курсах. Методика основана на том, что стресс приводит к выбросу адреналина, кортизола: это приводит к спазму мышц. Из-за этого раскрытие шейки матки, а значит прохождение малыша по родовым путям затрудняется. Устранив эмоциональную напряженность, вы снимаете спазм, а значит, снизите болевые ощущения, рождение крохи будет более комфортным.

Заключение

Современные методики позволяют рожать женщинам практически без боли. Таким образом они могут избежать мучительных часов потуг, запомнить все волнующие моменты, встретить своего малыша в сознании, полной сил. Главное — исключить противопоказания к применению того или иного метода анестезии. Тогда всё пройдет гладко: и мама, и малыш перенесут этот сложный период легко.